경동맥 협착증 I65.2(i코드) 는 뇌졸중진단금에서도 고액의 보험금이여서 보험사 측에서 여러가지 이유로 지급하지 않는 경우를 종종 볼 수 있습니다. 대표적으로는 협착이 경미하기 때문에 지급할 수 없다는 사유를 들 수 있는데요. 경동맥 협착증 진단비 지급 기준은 어떻게 되고, 어떤 경우들에 거절을 받게 되었는지, 그럼 진단비를 받기 위해서는 어떻게 해야하는 지 알아보도록 하겠습니다.
바쁜 당신을 위한 핵심 🔑
- 경동맥 협착증이란 목 부위의 혈관이 좁아지고 딱딱해져 막히는 질환이다.
- 경동맥 협착증 i65.2 진단비 지급 기준
- 경동맥 협착증 진단비 지급 거절 사례
- 경동맥 협착증 분쟁 해결방벙
- 경동맥 협착증 자주하는 질문
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경동맥 협착증이란
경동맥은 심장에서 나온 대동맥에서 갈라져 나온 큰 혈관입니다. 심장에서 뿜어져서 나온 혈액 중 뇌로 가는 혈액의 80%가 경동맥을 지나가는데요. 경동맥은 총경동맥에서 뇌로 혈류를 공급하는 내경동맥과 외경동맥으로 나뉘게 되는데 이 내경동맥에 동맥경화증이 발생하게 되면 혈관이 좁아지거나 막히게 됩니다. 이렇게 목혈관이 좁아지거나 막히게 되면 이를 경동맥 페쇄 및 협착 질환이라고 합니다.
경동맥 협착이 심하게 진행이 되면 혈류 공급이 부족해지면서 뇌가 손상되는 뇌경색(허혈성 뇌졸중)이 발생할 수 있습니다. 경동맥 협착이 심하지 않은 단계도 문제인데요. 동맥경화증으로 인해 경동맥 내에는 혈관벽 안에 콜레스테롤이나 염증세포 등이 쌓여서 생긴 덩어리인 '죽상경화반'이 생기게 되는데 이 죽상경화반에서 혈전이 떨어져 나가 뇌 안쪽의 뇌혈관을 막게 되면 뇌경색이 발생할 수 있으며, 이 죽상경화반은 한 번 만들어지면 다시 사라지지 않는 특징이 있습니다.
뇌경색으로 인한 증상은 손상된 뇌의 반대족 얼굴, 팔, 다리의 마비 증상, 언어 장애 등이 나타나며, 경동맥 협착이 심해지면 눈으로 가는 혈류가 부족하여 같은 쪽 눈이 일시적으로 잘 안보이는 증상인 일과성 흑암시가 나타날 수 있습니다. 경동맥협착증으로 진료받는 환자는 해마다 늘고 있으며, 남성환자가 여성 환자보다 1.5배 많으며 50대부터 환자가 급증합니다. 뇌경색의 가족력이 있거나 당뇨, 고혈압, 고지혈증 및 심장이나 팔 다리 등의 혈관질환을 앓고 있는 환자들의 경우 협착 가능성이 높으며, 흡연자인 경우도 확률이 높으므로 늦어도 40~50세 이후에는 경동맥 초음파 검사를 정기적으로 받는 것이 필요합니다.
경동맥 협착증 I65.2 진단비 지급기준
경동맥 협착증에 적용되는 질병분류번호는 I65.2 이며, 진단비 지급이 되는 해당 특약은 뇌졸중과 뇌혈관질환입니다. 진단비 지급에 대한 기준은 약관에 명시가 되어 있는데요. 진단비 지급기준에 대한 약관 내용을 요약해보면 다음과 같습니다.
국내의 의학전문가가 판정을 내리는 것을 원칙으로 하며, 진단의 기초는 피보험자의 신경학적 검진 내용과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층촬영(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.
보험을 가입하신 분들은 진단서에 I65.2코드를 부여받게 되며, 뇌졸중 진단금을 당연히 받는다고 생각하시겠지만 보험사측에서는 이 부분을 당연하게 받아들이지 않습니다. 진단명과 코드가 있다고 해도 다양한 기록과 진단 적정성에 대한 검증과정을 하며, 검증과정을 통해 심사 후 보험금 지급 처리 여부를 결정합니다.
경동맥 협착증 I65.2 진단비 보험금 지급 거절 사례
🎈 환자 A 지급 거절 사례
심한 어지러움 등의 증상으로 MRI, MRA 등의 정밀 검사 시행하여 최종 경동맥 협착증으로 진단을 받았습니다. 질병분류번호 I652 코드가 진단서에 기재되었고, 지속적인 약물 치료와 외래 경과 관찰이 필요하다는 주치의 소견이 있었습니다. 환자 A씨는 이후 라베플러스,필그렐정, 카노아 연질캡슐의 약물을 60일 처방받아 약물을 계속 투약하고 있었고, 구비할 서류들을 빠짐없이 준비하여 보험사로 제출하였습니다.
🎈 환자 A 손해사정 결과
MRA 검사상 우축 내경동맥 근위부의 협착 소견이 관찰되나 30% 미만의 경미한 협착으로 판단되므로 거절되었으며, 이는 환자의 MRA 검사 결과가 처음부터 50% 이상의 협착률을 보이지 않았는데 경동맥 협착증 진단 기준으로 CTA, MRA 등의 혈관영상 검사 결과에서 50% 이상의 협착률이 경동맥 팽대 부위에서 확인된 경우에만 진단을 내릴 수 있다는 기준을 적용한 것입니다. 최종 청구 결과 안내문 내용으로 환자 A의 MRA 결과가 협착 소견이 있는 것은 맞지만 30% 미만의 경미한 협착으로 판단된다는 소견으로 경동맥 협착증 진단 및 I652 코드 부여 기준에 해당이 없다고 결과를 보내왔습니다.
🎈 보험사의 주장이 옳은것인가
50% 미만의 협착률 등으로 보험사의 결과가 적정한 경우도 있겠으나, 절대적으로 옳다고는 보기가 어렵습니다. 위 환자A 씨의 사례의 경우에 지급 거절을 받았지만 판단 진단금 손해사정을 통해 오랜 기간 끝에 진단금을 수령하기도 했는데요. 이러한 처리를 위해서는 무엇보다 중요한 것은 보험금 지급 사유에 대한 명확한 증명이 필요하겠고, 의학적인 부분도 함께 증명이 되어야 할 것입니다. 50% 미만 협착에 관해 보험사로부터 지급거절을 받은 것은 거부하는 방식 중의 하나일 뿐 다양하게 거절되는 사례들도 있습니다.
경동맥 협착증 분쟁 해결 방법
이렇듯 진단비 지급기준에 부합하더라도 보험사로부터 지급 거절이 되는 경우들이 종종 있는데요. 보험사 측에서는 뇌의 검사를 통해 경동맥 협착증으로 판정되어 진단서에 I65.2 코드가 부여되었다 하더라도 바로 지급하는 것이 아니라 현장 심사를 하여 적정성을 재검토하게 됩니다.
주로 경동맥 협착증 진단의 적정성을 두고 일어나는 분쟁의 경우는 진단서 내용에서 발생하는 것이 아닌, MRA, 뇌혈관 조영술 등의 검사 결과에서 경미한 협착 소견을 보이거나 진단을 내릴 수 없는 판독 결과가 나오는 경우 다른 질환 또는 질병코드 적용이 가능한 경우 등에서 발생하게 됩니다.
그렇기 때문에 현재 경동맥 협착증 진단의 적정성 여부로 인해서 일어나는 분쟁에 대비하기 위해서는 MRA, 조영술 등 경동맥 협착증 진단서와 함께 제출해야하는 검사 결과지를 보험사에 보상 청구 하기 전부터 의학적인 근거 등 유사판결을 토대로 보험사의 부당한 주장을 반박할 수 있는 정도의 준비는 필수입니다.
자주하는 질문 FAQ
1.경동맥협착증은 어떤 질병인가요?
경동맥협착증은 혈관 벽 안에 콜레스테롤 덩어리가 쌓여 혈관이 좁아지는 상태를 말합니다. 동맥경화증(죽상경화증)이라는 말로도 불리는데, 주로 목 부위 대동맥에서 머리로 올라가는 경동맥 내벽에 지방질 찌꺼기가 쌓이는 것이죠. 이렇게 되면 심장에서 뇌로 가는 혈액 공급량이 줄어드는데, 이로 인해 산소 및 영양분 부족 현상이 나타나면서 여러 가지 신경학적 이상증상이 나타나게 됩니다.
2.경동맥협착증 치료방법은 어떻게 되나요?
경동맥협착증 초기에는 약물치료나 생활습관 개선만으로도 충분히 호전될 수 있습니다. 하지만 중증이라면 수술 또는 시술을 고려해야 하는데요. 대표적인 방법으로는 스텐트 삽입술이 있습니다. 스텐트 삽입술은 전신마취 없이 국소마취만으로 시행되며, 약 1시간 정도 소요됩니다. 또한 입원기간 역시 2~3일로 짧습니다. 최근에는 초음파 영상 유도하에 미세 카테터를 이용해서 직접 병변 부위에 접근함으로써 기존 방식보다 정확하게 문제되는 부분을 제거하거나 넓혀주는 새로운 기술이 개발되어 활용되고 있습니다.
3. 경동맥협착증 예방법은 무엇인가요?
가장 좋은 예방법은 정기검진입니다. 40세 이후부터는 최소 1년에 한 번씩 건강검진을 받는 것이 좋습니다. 만약 가족 중에 중풍환자가 있거나 흡연자인 경우라면 검진 시기를 조금 앞당기는 것이 좋습니다. 그리고 규칙적인 운동과 식습관 조절만이 유일한 예방책이라 할 수 있습니다. 기름진 음식보다는 채소 위주의 식단을 유지하고, 일주일에 세 번 이상 유산소 운동을 하는 것이 도움이 됩니다.
마무리
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